CHOIX DU PAYS: _____________VILLE:________________________________________________________

AU PAIR: ____________________ AU PAIR PLUS _______________AU DEMI-PAIR___________________

DATE DE DEPART ____________________________AU PLUS TOT ________________________________

DATE DE RETOUR __________________________AU PLUS TARD _________________________________

PREFEREZ-VOUS UNE FAMILLE EN VILLE OU A LA CAMPAGNE ? ______________________________

ACCEPTERIEZ-VOUS DE FAIRE PLUS D’HEURES EN ETANT PLUS PAYEE : ______________________

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

NOM: ______________________________________PRENOM: _______________________________________

ADRESSE: __________________________________________________________________________________

CODE POSTAL: _______________VILLE_________________________________________________________

TELEPHONE AVEC PREFIXE: _________________ AUTRE TEL OU FAX: ___________________________

PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE ______________________________________________

DATE ET LIEU DE NAISSANCE: _____________________________    AGE AU DEPART_______________

NATIONALITE: _______________________________ RELIGION: ____________________________________

TAILLE _____________POIDS ________________ ETAT DE SANTE: ________________________________


SOUFFREZ-VOUS D'ALLERGIES ______________________________________________________________

SUIVEZ VOUS UN REGIME SPECIAL? _________________________________________________________

NOMS DES FRERES ET SOEURS (âges): ________________________________________________________

PROFESSION DU PERE: ________________________ DE LA MERE: ________________________________

ADRESSE DES PARENTS:(si différente) __________________________________________________________

ETUDES

LANGUE MATERNELLE______________________________________________________________________

VOTRE NIVEAU D’ETUDES __________________________________________________________________

CONNAISSANCE DE LA LANGUE DU PAYS & NIVEAU:    o Bon    o Moyen     o Faible _______________________

cONNAISSANCE D’AUTRES LANGUES ET NIVEAU_____________________________________________

ECOLES FREQUENTEES: ____________________________________________________________________

AVEZ-VOUS DEJA SEJOURNE DANS LE PAYS DEMANDE ? (date, durée, pour quels motifs) ____________

____________________________________________________________________________________________

DANS UN AUTRE PAYS ?_____________________________________________________________________

SIREZ-VOUS SUIVRE DES COURS ?____________________________________________________________

EXPERIENCE_____________

QUELS SONT LES GROUPES D'AGE AVEC LESQUELS VOUS AVEZ DE L'EXPERIENCE ?                                                                     

o 0 - 6 MOIS         o 6 MOIS - 1 AN      

o 1 - 2 ANS      .    o 2 - 5 ANS      

o 5 - 10 ANS         o + 10 ANS

QUEL EST LE GROUPE D'AGE QUI NE VOUS CONVIENT PAS ? __________________________________

DANS QUELS DOMAINES AVEZ VOUS OBTENU CETTE EXPERIENCE ?                                                                                             

o BABYSITTING    o ECOLE   o CAMPS D'ETE   o CENTRES AERES    o AUTRES

DECRIVEZ VOTRE EXPERIENCE AVEC LES ENFANTS DANS VOTRE LETTRE DE MOTIVATION                                                      

ETES-VOUS CAPABLE DE FAIRE LE MENAGE ?_______________, DU PETIT LAVAGE ?____________

DU REPASSAGE ? ____________________________, DE LA CUISINE _______________________________

AVEZ-VOUS LE PERMIS DE CONDUIRE ? _________SI OUI DEPUIS COMBIEN DE TEMPS ? _________

VOUS SENTEZ-VOUS CAPABLE DE CONDUIRE A L’ETRANGER_________________________________

ACCEPTEZ-VOUS UNE FAMILLE AVEC UN SEUL PARENT ( PERE OU MERE)_____________________

SAVEZ-VOUS NAGER ? __________________ AIMEZ-VOUS LES ANIMAUX ? _______________________

FUMEZ-VOUS ? o NON o OUI Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? _________________________

POUVEZ-VOUS VOUS ABSTENIR DE FUMER EN PRESENCE DE L'ENFANT ? o OUI o NON                                                          

VOTRE OCCUPATION ACTUELLE ? __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

SPORTS PRATIQUES ?______________________________________________________________________

LOISIRS PREFERES ?________________________________________________________________________

PRINCIPALES RAISONS DE VOTRE SEJOUR ?_________________________________________________

AUTRE ?___________________________________________________________________________________

COMMENT NOUS AVEZ-VOUS CONNU ?______________________________________________________